atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé « QS SPORT » (Cerfa n°15699*07 ou du questionnaire « QS Sport – 18 ans », disponible sur le site fédéral, à l’occasion de la demande de prise ou de renouvellement de la licence sportive de la Fédération Française Sports pour tous pour la pratique sportive d’une ou de plusieurs des familles d’activités suivantes :

- Activités gymniques d’entretien et d’expression

- Activités de randonnée de proximité et d’orientation

- Jeux sportifs et jeux d’opposition

- Activités en milieu aquatique

Conformément au décret n°207 6-1387 du 12 octobre 2017, et de l’arrêté du 20 avril 2017 et de l’arrêté du 7 mai 2021 relatif au questionnaire de santé exigé pour l’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive.

Fait à Rolleville le ………………………………………….

SIGNATURE :

MODALITES D'INSCRIPTION

Pour participer aux activités proposées il est indispensable de souscrire à une adhésion auprès de l’ARL.

Il est également nécessaire de s’acquitter du coût de l'activité (possibilité de paiement en 3 fois, ou avec des chèques vacances ANCV et/ou avec la formule Pass Sport76).

Pour pratiquer une activité sportive, il est incontournable de fournir une attestation de non contre indication

et d'assurance individuelle.